Surcomplémentaire santé : qu’est-ce que c’est et comment ça fonctionne ?

Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI, en janvier 2016 , l’assurance complémentaire a accueilli dans ses rangs une petite nouvelle : la sur-complémentaire santé. Ces contrats ont pour objectif d’augmenter la couverture qui vous est offerte par votre complémentaire santé plus classique. Panorama sur la surcomplémentaire santé !

Coeur rouge, stéthoscope et famille d’icône sur le bureau en bois.
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Surcomplémentaire santé : définition

La surcomplémentaire santé est un contrat qui permet de compléter les prestations offertes par la complémentaire santé que vous avez déjà. Ce type de contrat vise à mieux indemniser les postes un peu oubliés par la complémentaire santé classique tels que :

  • Les frais dentaires ;
  • les frais d’optique ;
  • la médecine douce et les médicaments de confort ;
  • les dépassements d’honoraires des spécialistes.

La surcomplémentaire santé est parfaite pour les salariés bénéficiant d’une mutuelle entreprise, dont les remboursements sont considérés comme étant insuffisants. En effet, le contrat socle offre assez souvent une prise charge réduite. Obtenir un complément de remboursement au troisième niveau grâce à la surcomplémentaire est alors appréciable. Le premier niveau est la couverture de l’assurance maladie et le second, celui de votre complémentaire classique.

À noter : Il est possible de choisir une surcomplémentaire auprès du même organisme que la complémentaire ou dans une compagnie d’assurance santé différente.

Le remboursement des frais par l’assurance maladie

La Sécurité sociale rembourse vos soins médicaux à hauteur d’un pourcentage compris entre 70 et 80 % dans le cadre de l’hospitalisation. Il faut présenter votre carte vitale au pharmacien, à l’hôpital ou au médecin pour profiter de ce remboursement.

Le remboursement des spins par la complémentaire

La mutuelle santé offre un second niveau de protection, elle rembourse le ticket modérateur qui correspond à la partie de vos dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale. Cependant, il arrive que vous ayez encore un reste à payer, c’est le cas en hospitalisation, mais également dans le cadre de certaines consultations spécialisées.

Le remboursement par la surcomplémentaire santé

Comme son nom l’indique, elle intervient après les remboursements par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé classique. Elle prend alors en charge tout ce qui n’a pas été remboursé par les deux premiers niveaux d’intervention. Cela signifie que normalement, vous n’avez plus rien à régler et que tous les frais engagés vous sont intégralement remboursés. Vous pouvez envisager les soins nécessaires à votre santé de manière plus sereine. Il faut savoir que toutes les assurances ne proposent pas ce type de contrats.

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Différences entre option de complémentaire santé et surcomplémentaire

La principale différence réside dans le fait que la surcomplémentaire santé suppose un contrat différent et distinct de celui de votre complémentaire santé traditionnelle. Votre employeur a souscrit un contrat de complémentaire santé collective et les salariés y sont affiliés automatiquement, sauf dispense.

Pour autant, en tant que salarié, vous êtes en droit de souscrire une surcomplémentaire santé. Certains employeurs ont décidé de souscrire à une surcomplémentaire santé collective pour l’ensemble de ses salariés. Le plus souvent l’adhésion est alors facultative. Dans ce cas, l’option de garanties est incluse dans le contrat de complémentaire santé. Chaque salarié peut ainsi choisir une protection plus importante.

Principe et fonctionnement de la surcomplémentaire santé

La surcomplémentaire offre la possibilité de prétendre au remboursement des frais engagés par le patient et non remboursés par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Elle est d’ailleurs née à la suite du constat suivant : les salariés ont constaté une diminution de leurs garanties du fait de la complémentaire santé prise par l’entreprise. Les assureurs ont également fait face à une diminution de leur chiffre d’affaires du fait de la transformation d’un grand nombre de contrats individuels en contrats collectifs.

À la suite de ce changement, la surcomplémentaire a vu le jour. Pour remédier aux constatations négatives aussi bien de la part des salariés que des compagnies d’assurance, les assureurs ont proposé à  leurs clients de transformer leur ancien contrat en surcomplémentaire, au lieu de les résilier.

Le fonctionnement de ce type de contrats

Un salarié malade est remboursé des frais occasionnés par la maladie tout d’abord par la Sécurité sociale dans la limite des pourcentages appliqués dans ce cas. Le reste à charge est ensuite remboursé en partie ou en totalité par la complémentaire santé que ce soit son propre contrat ou celui de l’entreprise. Des limites sont également instaurées par la nature du contrat.

Dans la plupart des situations, ces deux interventions suffisent à rembourser l’intégralité des frais engagés quand il s’agit d’actes et de soins courants. Il faut cependant savoir que ce n’est pas toujours le cas. Les frais liés à l’hospitalisation, aux dépassements d’honoraires, aux prothèses auditives ou dentaires et aux frais d’optique ne sont pas toujours remboursés intégralement et le reste à charge peut être lourd pour le patient. La surcomplémentaire peut alors intervenir et jouer son rôle.

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Les avantages de la surcomplémentaire santé

Les avantages pour le salarié

Le salarié est aujourd’hui obligé, sauf en cas de dispenses, d’adhérer au contrat santé collectif souscrit par l’employeur.

Il peut effectivement penser que le niveau de garanties n’est pas satisfaisant, notamment dans les cas où le contrat limite le montant de la couverture au minima du panier de soins qui a été prévu par la loi. Grâce à la surcomplémentaire santé, il peut augmenter le montant des remboursements auxquels il est en droit de prétendre.

Bon à savoir : dans le cadre de télétransmission Noémie, la Sécurité sociale ne transmet les informations qu’à une seule complémentaire santé. Pour obtenir vos remboursements de la surcomplémentaire, il faut donc envoyer les demandes de remboursement par courrier en patientant le temps d’obtenir les remboursements de la première mutuelle. Elle intervient en effet au troisième niveau de remboursement.

Les avantages pour l’entreprise

Les options de garanties font partie d’un seul et même contrat. Il faut savoir que si les garanties du contrat socle et des options dépassent les plafonds de remboursement qui sont normalement prévus par les contrats responsables, le contrat santé collectif est alors réputé comme étant non responsable. L’entreprise perd alors les avantages fiscaux et sociaux qui ne sont valables que dans le contrat responsable.

Le contrat de surcomplémentaire et le contrat de complémentaire santé étant différents et distincts. Les couvertures sont alors bien séparées et c’est le cas également des remboursements. Si les remboursements prévus au contrat de la surcomplémentaire dépassent le plafond, alors, seul ce contrat est considéré comme étant non responsable. Dans ce cas, l’entreprise ne perd pas les avantages liés au contrat responsable, si la complémentaire santé peut bien être qualifiée ainsi.

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